کارشناسی خسارت درمان

 

راهنمای استفاده از خدمات بيمه درمان شرکت بيمه پارسيان

 

بيمه شده گرامي، پوشش بيمه اي كه براي شما و خانواده محترمتان تنظيم گرديده است جبران کننده اغلب هزينه هاي پزشكي مي باشد. از آنجا كه بيمه درمان تکميلي تابع آئين نامه ها و دستور العملهاي صادر شده از سوي وزارت بهداشت و درمان و همچنين بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران مي باشد، ضرورت دارد تا بيمه شدگان گرامي از شرايط كلي بيمه نامه مذکور آگاه باشند و با نحوه بررسي و پرداخت خسارت آشنا گردند. لذا در اين راهنما سعي گرديده است تا اطلاعات ضروري و مورد نياز بيمه شدگان در خصوص نحوه کارشناسي و پرداخت خسارت درمان ارائه گردد.

 

نحوه ارسال هزينه های پزشکی

 

تکميل فرم ارسال هزينه های پزشکي بصورت کامل و امضا فرم توسط بيمه شده اصلي

تبصره 1:جهت پيگيری هزينه های ارسالي ثبت شماره و تاريخ ارسال الزامی می باشد.

تبصره 2:جهت ايجاد اطمينان، توصيه مي گردد نسبت به نگهداری تصوير کليه هزينه های انجام شده و همچنين تصوير فرم تکميل شده اقدام نماييد.

تبصره 3:توصيه می گردد هزينه هاي پزشکی کليه اعضای خانواده تجميع و  به صورت هفتگی به نماینده بیمه خود تحویل گردد.

تبصره 4: جهت کارشناسی دقيقتر نسبت به ثبت هر يک از هزينه ها بصورت جداگانه در هر يک از رديفهاي فرم های ارسال شده اقدام نماييد.

 

اسناد و صورتحسابهای پزشكی

صورت حساب های پزشکی قابل بررسی بايد دارای ويژگی های زير باشند. چنانچه يکی از موارد زير وجود نداشته باشد سند قابل رسيدگی نبوده و می بايست اصلاح گردد:

1- صورت حسابهای پزشکي بايد اصل باشند (كپی يا المثنی و چاپ مجدد نباشد).

2- مشخصات بيمار(نام و نام خانوادگی) بر روي آنها درج شده باشد.

3- مشخصات مركز درماني بر روي آنها درج شده باشد.

4- دارای تاريخ رسمی باشد.

5- ممهور به مهر پزشك معالج و در صورت لزوم مركز درماني باشند.

6- مبلغ هزينه ها به وضوح در آنها درج شده باشد.

7- مخدوش وخط خورده نباشد(تاريخ هزينه،مبلغ، تعداد داروی تجويزی و ...).

تنها در صورتی می توان کپی صورتحسابهای پزشکی را مورد بررسی قرار داد که بيمه گر اول اصل مدارک را دريافت کرده باشد و گواهی نمايد که چه مبلغی بابت هزينه های پزشکی پرداخت نموده است و يا کپی چک پرداخت شده توسط بيمه گر اول ضميمه کپی مدارک گردد. (گواهی صادر شده ويا کپی چک می بايست به تاييد شرکت / يا سازمان مذکور رسيده باشد)

ب) نحوه پرداخت هزينه هاي پزشكی

هزينه ويزيت پزشكان

 هزينه ويزيت پزشکان در مراكز درماني اعم از مطب، بيمارستانها و ساير مراكز طبق تعرفه نظام پزشكي و با اعمال فرانشيز پرداخت خواهد شد.

1-  در صورت انجام دو ويزيت توسط يك پزشك در يك روز تنها يك ويزيت محاسبه ميگردد.

تبصره: در صورت ناخوانابودن برگه دوم دفترچه ، توصيه مي گردد تصوير برگه اول دفترچه قبل از جداکردن توسط مراکز طرف قرارداد تهيه و به همراه اصل برگه دوم ارسال گردد.

2- هزينه مشاوره های روانشناسی در صورت درج در مفاد  قرارداد و برابر با آيين نامه بيمه مركزی قابل پرداخت می باشد.

 تبصره: در صورت درج عبارت ویزیت و مشاوره، در نسخ صادره توسط پزشک صرفا هزینه یک ویزیت قابل پرداخت است.

3- هزينه ويزيت دندانپزشک در موارديكه همراه با انجام ساير اقدامات دندانپزشكی باشد قابل پرداخت نمی باشد.

4- مبلغ ويزيت می بایست در سربرگ پزشك مربوطه درج و ممهور به مهر به پزشک  باشد (درصورت استفاده از دفترچه بيمه درمان مبلغ ويزيت می بايست توسط پزشک در پشت برگه دفترچه درج و ممهور به مهر پزشک شود).

توجه: هزینه های ویزیت مندرج در ذیل برگه دفترچه، مورد تایید نمی باشد.

هزينه هاي دارو :

هزينه ‌داروهايی كه صرفا توسط پزشك تجويز می گردد قابل پرداخت است و هزينه داروهايی كه بيمار بدون تجويز پزشك خريداری می كند قابل پرداخت نمی باشد.

1-  هزينه داروهای درماني كه در دفترچه درمانی توسط پزشك معالج تجويز شده باشد ، براساس نرخ مصوب وزارت بهداشت و درمان آموزش پزشكی و با كسر فرانشيز قابل پرداخت می باشد.

2-  هزينه داروهاي خارجی با شرط تجويز پزشك متخصص با كسر فرانشيز قابل جبران می باشد.

3-  هزينه دارو های خارجی كه توليد داخلی ندارند در صورت تجويز پزشك معالج متخصص و براساس مقدار متعارف و هزينه انجام شده در مراکز رسمي ( نظير هلال احمر ،داروخانه سيزده آبان و مراکز دارويي تک نسخه ای ) با اعمال  فرانشيز قابل جبران است.

توجه: اگر پزشك متخصص داروی ايراني تجويز كرده باشد و بيمار داروی خارجی خريداری كرده باشد ، تعهد بيمه صرفا معادل با مبلغ داروی ايرانی خواهد بود.

  1. هزينه داروهای گياهی صرفا منوط به دارا بودن پروانه ساخت وزارت بهداشت  و تجويز پزشک معالج قابل پرداخت است.
  2. پرداخت هزينه داروهای مربوط به ديابت الزاما منوط به ارائه کپی جواب آزمايش( فاکتور A1C )می باشد .
  3. داروهای پوستی كه جنبه درمانی دارند (مانند داروهای مربوط به بيماريهای پسوريازيس ، ويتيليگو، ليکن پلان و موارد مشابه) با هماهنگی و پس از معاينه و تاييد پزشک معتمد بيمه قابل پرداخت می باشد. ساير اقلام پوست و مو كه جنبه درمانی و دارويی ندارند قابل پرداخت نيست.
  4. پرداخت هزينه داروهای بيماران خاص از قبيل کانسر و ms ملزم به ارائه مدارک درمانی مي باشد
  5. هزينه داروهای ضد بارداری خارج از تعهد بوده و صرفا در صورت داشتن سونوگرافي مربوط به کيست تخمدان قابل پرداخت می باشد
  6. هزينه داروهای مربوط به هورمون رشد با ارائه راديوگرافی سن استخوانی و کپی جواب آزمايش فاکتورهای مربوط به هورمون رشد به مدت 2 سال قابل پرداخت می باشد (اينگونه داروها صرفا برای افراد کمتر از سن بلوغ در تعهد می باشد).
  7. هزينه داروهای خارج از شبکه پخش دارويي (فارماکوپه) غير قابل پرداخت می باشد و حداکثر می توان معادل مشابه ايرانی آن را به بيمه شده پرداخت نمود

هزينه های دارويی غير قابل پرداخت :

1-كليه داروهايی كه جنبه زيبايي،بهداشتي و يا آرايشي داشته باشند صرف نظر از سن و جنس

2-نسخ دارويي كه عدم تطبيق با سن و جنس بیمه شده داشته باشد.

3-كليه كرم هاي پاك كننده،مرطوب كننده،لايه بردار،ضدلك،ضدآفتاب

4-شامپو و صابون و اقلام بهداشتي

5-داروهاي جلوگیری و یا درمان ريزش مو

6-داروهاي تقويت كننده قواي جنسي و درمان ناتواني جنسي

7-داروهاي گياهي فاقد پروانه ساخت وزارت بهداشت

8- هزينه داروهای فاقد دستور پزشك

9- داروهاي درمان چاقی،ضداشتها و چربي سوز

10- هرگونه دارویی که خارج از داروخانه و یا در مطب پزشک تهیه شده باشد.

 

 هزينه هاي پاراکلينيکي :

نحوه پرداخت هزينه های پاراکلينيکی:

1- مدارک مورد نياز جهت پرداخت هزينه هاي پاراکلينيکي، دستور پزشك(در صورت عدم استفاده از سهم بیمه گر اول ارسال اصل برگه اول دفترچه (مخصوص مراکز درمانی) بعنوان دستور پزشک الزامیست) ، اصل قبض  ممهور به مهر مرکز درمانی  و كپي جواب مي باشد.

3-  جهت پرداخت هزينه PRP و تزريق هاي داخل مفصلي و کمری ارسال كپي گزارش ام آر آي الزامي مي باشد .

  • لازم به ذکر است که هزینه PRP به هر تعداد جلسه فقط یکبار ، هزینه تزریق داخل مفصلی برای هر مفصل تا سه جلسه و تزریق کمری تا پنج جلسه قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

تبصره : هزینه داروهای تهیه شده در داخل مطب پزشک در تعهد نمی باشد.

4- دريافت مبلغ بابت انجام سونوگرافی در مطب توسط پزشك متخصص زنان و زايمان طبق بخش نامه شماره 28316/د400 مورخ 23/11/1396وزارت بهداشت و درمان مجاز نبوده و هزينه آن غير قابل پرداخت می باشد.

هزينه های گفتار درمانی و كار درماني :

هزينه‌های گفتار درمانی و كار درمانی با دستور ، مهر امضای پزشك متخصص و توضيحات پزشک مربوطه مبنی بر علت بيماری و ارائه برگه  تعداد جلسات گفتار درماني و کار درماني ( به تفکيک تاريخ ) قابل پرداخت خواهد بود. بديهي است هزينه هاي مذکور صرفا يک جلسه در روز در تعهد می باشد.

  •  لازم به ذکر است  کاردرمانی در صورت تجويز پزشك با تخصص  ارتوپد - اطفال - روانپزشک - مغز و اعصاب - جراح مغز و اعصاب - طب   فیزیکی و توانبخشی - روماتولوژی  و همچنین گفتار درمانی در صورت تجويز پزشك با تخصص اطفال- مغزو اعصاب - گوش، حلق و بینی- روانپزشک قابل پرداخت مي باشد .
  • ارائه دستور پزشک به شرح فوق براي هر دوره گفتار درماني و کار درماني الزامی مي باشد

طريقه پرداخت هزينه عينک:

1- هزينه‌ عينك طبی(شيشه و فريم) با تجويز پزشک متخصص و يا اپتومتريست حداكثر تا سقف تعهدات و مطابق با شرایط قرارداد ، تحت پوشش می باشد.

2- لنز طبی با تجويز پزشك متخصص ازسقف تعهدات عينك  قابل پرداخت می باشد.

3- جهت پرداخت هزينه عينک ارائه دستور پزشک (درج ضعف بينايی توسط پزشك مربوطه يا اپتومتريست) و اصل فاكتور مرکز عينک سازی الزامی مي باشد.

  • لازم بذكر است فاكتور عينك بايد داراي تاريخ ، آدرس و شماره تماس مركز مربوطه باشد.
  • هزينه هاي ليزيک و لازک چشم

هزينه هاي ليزيک و لازك چشم که بطور سرپايي جهت رفع عيوب انکساري ( اصلاح ديد چشم ) انجام مي پذيرد، در صورت تاييد نمره چشم قبل از عمل جراحی ، براي هر چشم مطابق شرایط قرارداد تا سقف تعهدات رفع عیوب انکساری طبق تعرفه نظام پزشكی قابل پرداخت خواهد بود.

  • لازم به ذكر است جهت تاييد عمل جراحی ليزيك /لازك ارسال برگه چاپی و مهر شده اپتومتريست الزامی می باشد.

هزينه پروتز:

 جهت پرداخت هزينه های مربوط به پروتزهايی كه در داخل بدن به كار می رود ارسال مدارك بيمارستانی  و دستور پزشك جهت خريد پروتز به همراه اصل صورتحساب پروتز ( كه ممهور به مهر جراح و اطاق عمل) باشد الزامیست و در صورتي که جهت عمل مربوطه معرفي نامه دريافت شده باشد به جای مدارک بيمارستانی ، کپي برگه شرح عمل به همراه  مدارک فوق الذکرالزاميست.

 

هزينه های دندانپزشكی:

 

نحوه پرداخت هزينه های دندانپزشكی:

كليه هزينه های دندانپزشكی درمانی بجز موارد زيبايی ، طبق  تعرفه های اعلام شده از سوي سنديكاي بيمه گران ايران که سالانه اعلام میگردد ، قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

 

مدارک لازم جهت پرداخت هزينه های دندانپزشکی به شرح ذيل می باشد

 

کشيدن و جراحی دندان : راديوگرافي قبل از انجام درمان

کيست و تومورهاي کوچک داخل استخواني: راديوگرافی قبل از انجام درمان

اکسپوز کردن دندان: راديوگرافي قبل از انجام درمان

آمپوتاسيون ريشه: راديوگرافي قبل از انجام درمان

ترميم و پرکردن دندان: در صورت ترميم 5 دندان و بيشتر ارسال پانورکس ( (opg قبل و بعد

اسپيلنت کامپوزيت هر دندان: فتوگرافی يا معاينه بيمار بعد از درمان

درمان ريشه: راديوگرافی قبل و بعد از درمان

اپکسوژنزيس دندان: راديوگرافی بعد از درمان

جراحی فلپ : opg قبل درمان

همي سکشن و قطع ريشه: راديوگرافی قبل از درمان

دست دندان: راديوگرافی قبل و بعد از درمان يا فتوگرافی قبل و بعد از درمان، معاينه توسط دندانپزشک معتمد بيمه

پروتز و روکش: برای يک واحد روکش راديوگرافی بعد انجام درمان ، براي 2 دندان و بيشتر راديوگرافی قبل و بعد از انجام درمان

پست ريختگی: راديوگرافی بعد از انجام درمان

ارتودنسی ثابت و متحرک هر فک: ارائه  راديوگرافی يا فتوگرافی قبل و بعد از درمان

ايمپلنت دندان: راديوگرافی  قبل و بعد

پيوند استخوان : عکس cbct قبل کار

اوردنچر روي ايمپلنت: opgقبل و فتوگرافی بعد از درمان

جرمگيری و بروساژ  و فلورايد تراپي هر 6 ماه يکبار قابل پرداخت می باشد.

  • در صورتحساب دندانپزشكی لازم است شرح درمان به صورت دقيق اعلام گردد. به عنوان مثال اگر درمان ترميمي انجام مي شود دقيقا ذكر شود كه ترميم با چه نوع ماده ای (كامپوزيت يا آمالگام) و چند سطحی انجام شده است و يا در صورت انجام عصب كشی ، چند كاناله بودن ، و يا در صورت انجام روكش ، نوع روكش، ذكر شود.  اگر نوع درمان ذكر نشود شركت بيمه حداقل تعرفه ها را مورد عمل قرار خواهد داد.
  • جهت فرزندان زير 12 سال ارسال راديوگرافي مربوط به بعد از انجام كار الزامي نمي باشد.
  • هزينه ارتودنسي  در صورت داشتن پوشش حداکثر تا سقف تعهدات دندانپزشکي قابل پرداخت می باشد .
  • هزينه دندانپزشکي ترجيحا در سربرگ پزشک معالج درج گردد و در صورت استفاده از دفترچه هاي درماني ( تامين اجتماعي و ...) ارسال اصل برگه اول دفترچه (مخصوص مراکز درمانی) به همراه کارت ويزيت پزشک معالج نيز الزامي مي باشد.

توجه: در صورت نياز، شرکت بيمه حق دارد تا نسبت به دعوت از بيمه شده جهت معاينه و تاييد فاکتورهای ارائه شده اقدام نمايد.

هزينه های فيزيوتراپی

جهت پرداخت هزينه های فيزيوتراپی،  ارسال دستور پزشك متخصص مرتبط مبنی بر تعيين نوع بيماری و تعيين تعداد جلسات و همچنين اصل فاكتور  الزامي می باشد(چنانچه دستور پزشک در دفترچه بیمه درمانی بیمه گر پایه درج شده باشد و سهم آن نیز استفاده نشده باشد ، ارسال اصل برگه اول دفترچه (مخصوص مراکز درمانی الزامیست)

  • لازم به ذكر است فاكتور فيزيوتراپی بايد اصل بوده و جلسات به تفكيك تاريخ در سربرگ مركز مربوطه كه ممهور به مهر فيزيوتراپيست باشد، ارسال گردد.

هزينه هاي وسايل كمك توان بخشي:

هزينه های  وسايل كمك توان بخشي  بر اساس  مفاد  قرارداد و طبق آيين نامه بيمه مركزي قابل پرداخت می باشد

جهت پرداخت هزينه هاي وسايل كمك توان بخشی ،  ارسال اصل دستور پزشك متخصص مرتبط و همچنين اصل فاكتور الزامی می باشد.

  •  برای پرداخت هزينه سمعك علاوه بر ارسال اصل دستور پزشك و اصل فاكتور معتبر ارسال كپی گزارش شنوايي سنجی و همچنين کپی گارانتی سمعك الزامی می باشد.
  • براي پرداخت هزينه كفش طبي ارسال اسكن كف پا و همچنين براي ساير موارد از قبيل كمربند طبي ارائه كپی جواب ام آر آي الزامي می باشد (کفش طبي صرفا می بايست از مراکز ارتوپد فنی ،کالای پزشکی و داروخانه تهيه گردد)
  • کفش طبي در هر سال قرارداديحد اکثر 2 بار و به فاصله 6 ماه قابل پرداخت مي باشد.

 

جراحي هاي پوست:

دريافت هزينه های مربوط به برداشتن ضايعات پوستی  از قبيل زگيل ، توده چربی ، هر نوع کيست و... منوط به داشتن جواب پاتولوژی می باشد و يا لازم است قبل از عمل، مراتب توسط پزشك معتمد بيمه تاييد گردد. در غير اينصورت هزينه غير قابل پرداخت می باشد.

  • پرداخت هزينه های مربوط به برداشتن ضايعات پوستی نواحی تناسلی نيز شامل قوانين فوق الذكر مي باشد .

هزينه های بيمارستانی:

مدارك مورد نياز براي ارسال هزينه های بيمارستانی انجام شده در مراكز غير طرف قرارداد :

1- اصل صورتحساب بيمارستان ممهور به مهر حسابداري بيمارستان

2- اصل ريز داروها و لوازم مصرفي

3- کپی شرح عمل و بيهوشی، برگه خلاصه پرونده ،برگه دستورات پزشك ، و جواب آزمايشها،اسكن ها و موارد مشابه كه دارای مهر بيمارستان باشد.

  1. تجهيزات پزشكی مانند ‌استنت‌ قلبي، وسايل‌آنژيوپلاستي‌ و‌ نظاير‌ آن بايد داراي اصل فاكتور حاوی نام شركت‌ فروشنده،مبلغ به عدد و حروف ، مهر شركت فروشنده، مهر جراح و اطاق عمل  باشد.
  2. در صورتی كه ابتدا از بيمه ديگری استفاده شود ارائه كپی برابر اصل صورت حسابها و مدارك به همراه كپی چك بيمه گر ديگر و يا مدركی كه نشان دهنده مبلغ پرداختی توسط بيمه گر ديگر باشد الزامیست.

توجه :بیمه شدگانی كه بيمه گر اول دارند در صورت مراجعه به بيمارستانهای غير طرف قرارداد ابتدا بايد از خدمات بيمه گر اول جهت دريافت هزينه استفاده نمايند سپس براي دريافت مابه التفاوت هزينه كپی برابر اصل مدارك را به همراه گواهي بيمه گر ارسال نمايند در غير اين صورت نامه انصراف  از بيمه گر اول كه به پيوست ارائه مي گردد به مدارك بيمارستاني ارسالي الصاق شود.

توجه : بدیهی است پرداخت ما به التفاوت هزینه ها منوط به کارشناسی پرونده و تطابق آن با شرایط قرارداد خواهد بود.

نحوه پرداخت هزينه هاي بيمارستاني مراكز غير طرف قرارداد

1-هزينه هاي اعمال جراحي و بستري در بيمارستانهاي غير طرف مطابق با قرارداد طبق تعرفه نظام پزشكي قابل پرداخت مي‌باشد.

2- در مواردي كه بيمار در بيمارستان بستري و امكان مداواي بيمار در بيمارستان محل اقامت وي فراهم نباشد با تاييد بيمارستان مبدا و يا تاييد پزشك معتمد بيمه گر هزينه انتقال بيمار با آمبولانس به بيمارستان و مراكز تشخيصي درماني تا سقف تعهدات آمبولانس در هر مورد بين شهري قابل پرداخت است.

3- هزينه همراه كودك بيمار كمتر از سن 7 سال كامل و افراد بالاي 70 سال ، حداكثر معادل با نرخ تعرفه همراه در بيمارستانهاي همتراز طرف قرارداد بيمه گر پرداخت مي گردد .

  1.  براي انجام عمل جراحي انحراف بيني(سپتوپلاستی) ارائه گزارش سی تی اسکن و یا رادیوگرافی به همراه دستور پزشک الزامیست.

5- عملهاي جراحي فتق شكمي و يا نافي  نيازمند  تاييد توسط پزشك معتمد بيمه قبل از عمل جراحي  و يا ارائه جواب سونوگرافي مربوط به قبل عمل جراحي  مي باشد.

6- هزينه هاي جراحي رينوپلاستي ( عمل زيبائي بيني )، جراحي پلاستيك سينه (ماموپلاستي، پروتز سينه و ماموپكسي و ژنيكوپلاستي ) خارج از تعهد است. جراحي پلاستيك شكم (ابدومينوپلاستي، لايپكتومي) خارج از تعهد است.

  1. جهت پرداخت هزينه عمل جراحي سقط(كورتاژ تخليه اي و يا D&C) آخرين سونوگرافي و یا اصل گواهی پزشکی قانونی مربوط به قبل از انجام عمل جراحي الزاميست.
  2. عمل جراحي بلفاروپلاستي و بلفاروپتوز ( افتادگي پلك چشم ) فقط  در صورت تاييد پريمتري توسط پزشك معتمد بيمه (قبل از انجام عمل جراحي ) در تعهد می باشد.

هزينه هاي غير قابل پرداخت (استثنائات) :

  1. اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
  2. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر،رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
  3. سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
  4. ترک اعتیاد.
  5. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده
  6. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.
  7. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
  8. فعل و انفعالات هسته‌ای.
  9. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  10. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  11. جنون.
  12. جراحی لثه.
  13. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
  14. جراحی فک مگر آنکه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  15. هزینه‌های مربوط‌به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
  16. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گردرجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
  17. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

 هزينه هاي درماني خارج از كشور :

بیمه‌شدگانی که به‌علت عدم‌ امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گربه خارج اعزام می‌گردند ویاهنگام مسافرت به خارج از کشور به‌دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گرمندرج درقراردادپرداخت خواهدشد.درصورت عدم احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گرمحاسبه وپرداخت می‌شود

نحوه صدور معرفينامه جهت مراکز طرف قرارداد بيمه پارسيان

صدور معرفي نامه براي موارد زیر امکانپذیر خواهد بود :

  1. بيمارستاني (درمان طبي و جراحي)
  2. زايمان
  3. دندانپزشكي
  4. موارد سرپائي (سي تي اسكن، اسكن هسته اي قلب، MRI و ....) 

 

مدارك مورد نياز جهت صدور معرفي نامه :

  1. فتوكپي صفحه اول دفترچه بيمه گر اول
  2. گواهي پزشك معالج مبني بر اعلام نام بيمار، علت و نوع درمان که ممهور به مهر پزشک و تاریخ باشد.
  3. نامه بيمه گذار ( در صورتيكه بيمه گذار در ابتداي قرارداد با بيمه گر توافق كرده باشد نيازي به ارائه نامه بيمه گذار نمي باشد . )
  4. براي عمل جراحي ليزيك /لازك : ارائه برگه اپتومتري ديجيتال به منظور تشخيص ميزان ضعف بينايي قبل از جراحي.
  5. در صورت درخواست صدور معرفينامه براي نوزاد تازه متولد شده ، ابتدا هماهنگی های لازم با بیمه گذار و واحد صدور در خصوص ثبت نام نوزاد در سیستم به عمل آید و سپس با ارائه دستور پزشک به واحد درمان مراجعه گردد.
  6. براي صدور معرفينامه سقط(كورتاژ تخليه اي و يا D&C) آخرين سونوگرافي و یا اصل گواهی پزشکی قانونی مربوط به قبل از انجام عمل جراحي الزاميست.
  7. براي صدور معرفينامه جهت عمل جراحي چاقي مفرط (اعم از باي پس معده و يا اسليو معده)،نياز به تائيديه پزشك معتمد بيمه پارسيان دارد.حضور بیمار به همراه کارت شناسایی عکس دار و همچنین دستور پزشک معالج (مشخص شدن دقیق نوع عمل جراحی) الزامیست.
  8. عملهاي جراحي فتق شكمي و يا نافي  نيازمند  معاينه توسط پزشك معتمد بيمه قبل از عمل جراحي  و يا ارائه جواب سونوگرافي مربوط به قبل عمل جراحي  مي باشد.
  9.  عمل جراحي بلفاروپلاستي و بلفاروپتوز ( افتادگي پلك چشم ) فقط  در صورت تاييد پريمتري و يا معاينه پزشك معتمد بيمه (قبل از انجام عمل جراحي ) قابل پرداخت مي باشد.
  10.  هزينه هاي جراحي رينوپلاستي ( عمل زيبائي بيني )، جراحي پلاستيك سينه (ماموپلاستي، پروتز سينه و ماموپكسي و ژنيكوپلاستي ) خارج از تعهد است. جراحي پلاستيك شكم (ابدومينوپلاستي، لايپكتومي) خارج از تعهد است.
  11. جهت  صدور معرفي نامه  براي انجام عمل جراحي انحراف بيني(سپتوپلاستی)  ارائه گزارش سی تی اسکن به همراه دستور پزشک الزامیست.

توجه : در صورت عدم استفاده از معرفینامه صادره به هر علت ، اصل معرفینامه می بایست جهت ابطال به شرکت بیمه پارسیان عودت گردد.

معرفي نامه دندانپزشکي طرف قرارداد:

 مدارک لازم جهت اخذ معرفي نامه جهت مراکز دندانپزشکي طرف قرارداد، کپي صفحه اول دفترچه بيمه و ارائه طرح درمان مي باشد .

  • منظور از  طرح درمان مراجعه فرد به مراکز طرف قرارداد و معاينه ايشان توسط آن مراکز و مشخص شدن نوع اقدامات و شماره دندانها مي باشد

توجه : وجود هر گونه موارد خارج از دستورالعمل مذکور بیانگر لزوم پوشش بیمه شده و تعهد بیمه گر نمی باشد و تعهدات صرفا مطابق با شرایط مندرج در قرارداد بیمه خواهد بود .

بدیهی است در صورت نیاز می بایست مراتب قبل از انجام هرگونه اقدام درمانی با شرکت بیمه هماهنگ گردد.

   به منظور تسهيل در ارائه خدمات بيمه اي به بيمه شدگان بيمه درمان و رفع نياز ايشان در ساعات غير اداري ، روزهاي تعطيل و در موارد اورژانسي بيمارستاني، شماره تلفن  09128381027 بصورت 24 ساعته آماده پاسخگويي به بيمه شدگان مي باشد. در مواردي از قبيل سقف تعهدات و يا واريز هزينه ها با اين شماره تماس گرفته نشود و از طريق نماينده بيمه اقدام فرمائيد.

 

 

14 آبان 1399
نویسنده : مدیریت | بازدید ها : 267 نفر

مطالب مرتبط

آخرین اخبار و مطالب

تماس با ما

  • تلفن : 021-8259
  • فکس : 8259 (داخلی1099)
  • آدرس : تهران، خیابان ولیعصر، بالاتر از میدان ونک، بلوار میرداماد، قبل از پل میرداماد، پلاک 325

ما را در شبکه های اجتماعی دنبال کنید

ارسال نامه

ساعت های کاری

  • شنبه - چهارشنبه7:30 صبح الی 14:30بعد از ظهر
  • پنج شنبه8 صبح الی 12 ظهر

چند لحظه صبر کنید